Le laboratoire d’anatomopathologie prévoit divers formulaires standard de demande pour les différents examens à usage interne et externe.

Il est conseillé d’utiliser ces formulaires afin d’éviter les erreurs et les retards éventuels.

Vous pouvez les commander via la liste de commande d’anatomopathologie pour les médecins généralistes.

Types de formulaires de demande :

  • Examen histopathologique  : disponible auprès du laboratoire d’anatomopathologie.Formulaire bleu pour les médecins externes
  • Examen cytologique cervico-vaginal : disponible auprès du laboratoire d’anatomopathologie. Formulaire vert pour les médecins externes
  • Examen histopathologique et cervico-vaginal  : disponible auprès du laboratoire d’anatomopathologie. Formulaire rose pour les médecins externes

 

Recommandations pour remplir le formulaire de demande :

Les informations ci-dessous doivent apparaître sur la demande:

Données administratives :

  • Nom, prénom, date de naissance, adresse, données de la mutuelle du patient (cf. vignette de mutuelle)
  • Nom, prénom, adresse, numéro d’identification INAMI du médecin demandeur (cf. cachet)
  • Signature du médecin demandeur
  • Date de la demande
  • Éventuelle demande de copie du rapport aux collègues

Données relatives au tissu :

  • Type d’examen (biopsie, cytologie, etc.)
  • Date et heure du prélèvement
  • Localisation anatomique : organe, position dans l’organe, latéralité
  • Informations cliniques, antécédents, traitements antérieurs, raison du prélèvement, diagnostic différentiel, question spécifique, etc.
  • Il est de la responsabilité du médecin demandeur de veiller à l’exhaustivité de la demande.

 

Remarques:

Demandes urgentes :

Vous devez cocher la case « urgent » pour toute analyse urgente. Si le tissu est prélevé avant 12 h 30, il sera traité en priorité et le résultat sera communiqué au demandeur ou au médecin traitant par téléphone vers midi le jour ouvrable suivant. Veuillez indiquer le nom et le numéro de téléphone du clinicien à contacter.

Si le tissu est prélevé après 12 h 30, le résultat sera disponible deux jours ouvrables plus tard afin de permettre une bonne fixation du tissu.



Risque de contamination

Les risques potentiels de contamination (par ex. tuberculose, hépatite, VIH...) doivent être clairement mentionnés par le demandeur sur le formulaire de demande.



Mauvaise identification

Le laboratoire d’anatomopathologie peut refuser les demandes qui ne comportent pas assez de données/des données incorrectes pour obtenir un résultat conforme aux critères de qualité en vigueur. Le cas échéant, le laboratoire en informera le demandeur et indiquera les non-conformités dans le LIS. La non-conformité sera également mentionnée dans le rapport.

Si un échantillon est mal identifié, un collaborateur du laboratoire d’anatomopathologie contactera le demandeur.